Le dossier médical

Le dossier médical constitue le socle de toute action en responsabilité médicale : il permet d’établir l’état de santé antérieur, le déroulement de la prise en charge et les conditions de survenue du dommage. La loi du 4 mars 2002 a consacré le droit, pour chaque patient, d’y accéder directement, sans avoir à justifier sa demande.

Le contenu du dossier

Le dossier médical rassemble l’ensemble des informations formalisées détenues par les professionnels et les établissements de santé : comptes rendus de consultation, d’hospitalisation et d’intervention, dossier d’anesthésie, prescriptions, résultats d’examens biologiques, imagerie, transmissions infirmières, courriers échangés entre praticiens. Seules en sont exclues les notes personnelles du praticien et les informations mettant en cause des tiers.

Les modalités de communication

L’article L. 1111-7 du code de la santé publique reconnaît à toute personne le droit d’accéder aux informations concernant sa santé. La communication doit intervenir au plus tard dans les huit jours suivant la demande — après un délai de réflexion de quarante-huit heures — et dans les deux mois lorsque les informations datent de plus de cinq ans. La demande s’effectue par écrit auprès du professionnel ou de la direction de l’établissement ; la consultation sur place est gratuite, la délivrance de copies étant facturée au coût de la reproduction. En cas de décès du patient, les ayants droit peuvent obtenir, sauf volonté contraire exprimée par le défunt, les éléments nécessaires pour connaître les causes de la mort, défendre sa mémoire ou faire valoir leurs droits.

En cas de refus ou de communication incomplète

Le silence de l’établissement n’est pas rare, pas davantage que la communication de dossiers incomplets ; l’absence des transmissions infirmières ou du dossier d’anesthésie doit alerter. Le patient peut alors saisir la Commission d’accès aux documents administratifs, s’agissant d’un établissement public, ou le juge des référés afin d’obtenir la communication forcée des pièces. Un dossier complet conditionne la qualité de l’expertise à venir ; il importe d’en faire vérifier l’exhaustivité avant toute procédure.