La procédure devant la section des assurances sociales

Les relations entre l’assurance maladie et les professionnels de santé peuvent être source de conflits, liés aux honoraires ou aux questions de cotation.

Confrontés à des grilles et des chiffres multiples, les professionnels de santé peuvent se retrouver traduits devant l’instance disciplinaire pour « fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession », au sens de l’article L. 145-1 du Code de la sécurité sociale.

Si de tels faits sont caractérisés, la section des assurances sociales de l’ordre professionnel peut prononcer les sanctions suivantes :

• l’avertissement ;
• le blâme, avec ou sans publication ;
• l’interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux ;
• en cas d’abus d’honoraires ou d’actes réalisés en méconnaissance des règles de l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé.

Cette procédure ne peut être introduite que par un nombre limité d’acteurs, notamment :

• les organismes d’assurance maladie, les caisses de mutualité sociale agricole ou les autres organismes de sécurité sociale ;
• les syndicats de professionnels de santé ;
• les conseils départementaux des Ordres ;
• les directeurs généraux des agences régionales de santé ;
• pour le régime général, le médecin-conseil national, les médecins-conseils régionaux et les médecins-conseils chefs de service du contrôle médical ;
• pour les autres régimes, les médecins-conseils responsables du service du contrôle médical d’une caisse ou d’un organisme de sécurité sociale.

Devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance, les parties échangent des mémoires, comme dans la procédure disciplinaire ordinaire, puis sont convoquées à une audience selon les mêmes modalités.

La section est présidée par un juge administratif et composée d’assesseurs : d’une part des représentants de la profession du défendeur (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, masseur-kinésithérapeute, infirmier, etc.), d’autre part des représentants des organismes de sécurité sociale, dont au moins un praticien-conseil.

À l’audience, le rapporteur présente son rapport, chaque partie présente ses observations, un temps de questions suit, et le professionnel poursuivi dispose du dernier mot. L’affaire est mise en délibéré et la décision est généralement notifiée une quinzaine de jours plus tard.

Maître Mougniot assiste les professionnels de santé devant la section des assurances sociales : rédaction des mémoires, assistance et représentation à l’audience.

Pour aller plus loin : Ordre des pharmaciens — les sections des assurances sociales